اینجانب بیمار / ولی : هموفیلی رضایت و آمادگی خود را برای دریافت سهمیه ماهانه فاکتور هشت سافاکتو درب منزل اعلام می دارم و صحت اطلاعات فوق را تایید می نمایم و متعهد می شوم در صورت هرگونه تغییر در مشخصات اعلامی آن را به سازمان بیمه گر اعلام نمایم.